トップページへ

富山県薬業連合会について

配置薬のお申し込み

下記の申込書に必要事項を入力して送信してください。

  • お客様が申込みされて約2週間以内に、配置薬販売員が必要な常備薬をお宅にお届けします。
  • 申込みに一切費用は必要ありません。前金や保証金などは不要です。
  • お客様がお薬をご使用された分だけのお支払になります。
  • アドレスに誤りがある場合、また、連続ピリオド(..)や@直前のピリオド(.@)を使用されている場合などは、確認メールが届かなくなりますのでご注意ください。
  • このフォームによる通信は、SSL(暗号化通信)により保護されます。
  • 送信された個人情報は適正に管理します。
  • 文字化けを防ぐため、半角カタカナや丸付数字など機種依存文字は使用しないでください。
お名前(必須)
ふりがな(必須)
家族構成
電話番号(必須)
(例・076-432-2765)
メールアドレス(必須)
住所(必須)
お伺いする際に
ご都合の良い時間帯
(例・平日10時〜12時頃、土日15時〜18時頃)
ご希望のお薬があれば
ご記入下さい
(例・小児用かぜ薬)