コレステロール問診票

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体重 今の体重  kg
1年前の体重  kg
ここ5年の最低体重  kg
ここ5年の最高体重  kg
20歳時の体重  kg
(女性の場合)
生理(月経)は順調ですか?
現在、コレステロールを下げる薬を内服していますか?
直近のコレステロール関連数値でわかるものを記載してください。 総コレステロール  r/dl
LDLコレステロール  r/dl
HDLコレステロール  r/dl
中性脂肪  r/dl
その他  
過去の総コレステロール値の最大値を教えてください。

r/dl

肉と魚、どちらを好んで食べてきましたか?
心臓病を発症したことがありますか?
両親、祖父母で、心臓病を発書した人はいますか?
対人関係のストレスはありますか?
その他気になる点などありましたらご記入ください。

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