相談・問診フォーム(保護者様用)

あなたの身長はどうすれば伸ばせるのだろう？何を使えばいいのだろう？お気軽にこちらのフォームよりお問い合わせください。ドクターが問診表を見てメールにて返答いたします（無料です）。

問診フォーム

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ご相談・お問い合わせ
お子様の生年月日 * 西暦 年 月 日 ・現在 歳
お子様の性別 * 男 女
現在の身長 cm
ここ1年間の身長 cm伸びた　 伸びていない
第二次性徴について
（男性のみ）
・睾丸が大きくなってきた
・体毛について
第二次性徴について
（女性のみ）
・バストが大きくなってきた
・体毛について
（男性）声変わりについて ※終了した場合 歳 ヶ月で終了
（女性）初潮について ※迎えている場合 歳 ヶ月の時
身長の事について小児科受診の経験
現在の体重 kg
出生時の体重 g
幼稚園入園時 並ぶ順は
中学以降の方 小学４〜６年の頃、並ぶ順番がだんだん後ろに行きましたか？
幼少時からの身長の変化を記録が残っている範囲でご記入ください。
また、直近2〜3年の身長数値はできる限り記入してください。
の頃  
身長約 cmだった
の頃  
身長約 cmだった
の頃  
身長約 cmだった
の頃  
身長約 cmだった
年の頃  
身長約 cmだった
現在の食生活
ご両親の身長 お父様 cm／お母様 cm
お父様の背が低い場合、原因は何だと思いますか？

参考ページ
幼少時低栄養
思春期早発
成長ホルモンの分泌少量
小学校時代の小食
思春期栄養不足（思春期の極端ダイエット）
思春期の夜ふかし、夜食
成長ホルモンへの反応力不足
その他
お母様の生理開始 お母様 歳の頃
アトピー性皮膚炎や喘息発作はありますか？
現在治療中の病気
いずれかの書籍は読みましたか？
このHPをどこで知りましたか？

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