相談・問診 (ご本人様用)

私の身長はどうすれば伸ばせるのだろう？何を使えばいいのだろう？お気軽にこちらのフォームよりお問い合わせください。ドクターが問診表を見てメールにて返答いたします（無料です）。

※情報が不足している場合は、ご回答が困難な場合がありますので、質問事項は全てご入力下さい。

問診フォーム

メールアドレス *
確認用メールアドレス *
氏名漢字 * 姓 名
氏名カナ* セイ メイ
お電話番号 *
お電話可能な時間帯 時頃　※基本的にはメールでのやりとりとなります。
郵便番号 * 〒
住所 *
ご相談・お問い合わせ
生年月日 * 年（西暦） 月 日・ 歳
性別 * 男 女
現在の身長 cm
ここ1年間の身長 cm伸びた　 伸びていない
第二次性徴について
（男性のみ）

・睾丸が大きくなってきた

・体毛（陰毛、わき毛）について

第二次性徴について
（女性のみ）

・バストが大きくなってきた

・体毛（陰毛、わき毛）について

（男性）声変わりについて

※終了した場合 歳 ヶ月で終了

（女性）初潮について

※迎えている場合 歳 ヶ月の時
身長の事について小児科受診の経験
現在の体重 kg
出生時の体重 g
幼稚園入園時 並ぶ順は
中学以降の方 小学４〜６年の頃、並ぶ順番がだんだん後ろに行きましたか？
ここ数年間の4月の身体測定の数値をわかる限り全て記入してください。
の頃： 身長約 cmだった
の頃： 身長約 cmだった
の頃： 身長約 cmだった
の頃： 身長約 cmだった
年の頃： 身長約 cmだった
現在の食生活
ご両親の身長 お父様 cm／お母様 cm
お父様の背が低い場合、原因は何だと思いますか？
[複数回答可]

参考ページ		 幼少時低栄養
思春期早発
成長ホルモンの分泌少量
小学校時代の小食
思春期栄養不足（思春期の極端ダイエット）
思春期の夜ふかし、夜食
成長ホルモンへの反応力不足
その他
お母様の生理開始 お母様 歳の頃
アトピー性皮膚炎や喘息発作はありますか？
現在治療中の病気
いずれかの書籍は読みましたか？
このHPをどこで知りましたか？

個人情報の取り扱いについて同意する [必須]