花粉症注射・処方判定フォーム

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(女性の場合）妊娠している可能性はないですか？
治療中の病気(糖尿病、高血圧、ガンなど）はないですか？
常用している薬はないですか？
薬剤、食べ物などでアレルギーが出たことはないですか？
最初に花粉症の症状が出たのは何歳ごろですか？ 歳ころ
花粉症でどのような症状が出ますか？
（複数チェック可能です）		 鼻水・鼻づまり
くしゃみ
目のかゆみ・充血
喉の痛み
咳
皮膚症状
花粉症の症状が出る月は？
（複数チェック可能です）
1月 2月 3月 4月
5月 6月 7月 8月
9月 10月 11月 12月
今の症状は、風邪ではないですね？
花粉症注射を打ったことはありますか？
質問などありましたらどうぞ。

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