花粉症注射・処方判定フォーム

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(女性の場合)妊娠している可能性はないですか?
治療中の病気(糖尿病、高血圧、ガンなど)はないですか?
常用している薬はないですか?
薬剤、食べ物などでアレルギーが出たことはないですか?
最初に花粉症の症状が出たのは何歳ごろですか? 歳ころ
花粉症でどのような症状が出ますか?
(複数チェック可能です)
鼻水・鼻づまり
くしゃみ
目のかゆみ・充血
喉の痛み

皮膚症状
花粉症の症状が出る月は?
(複数チェック可能です)
1月 2月 3月 4月
5月 6月 7月 8月
9月 10月 11月 12月
今の症状は、風邪ではないですね?
花粉症注射を打ったことはありますか?
質問などありましたらどうぞ。

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