ED治療薬・処方判定フォーム

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勃起力の低下に関して、加齢に伴う衰え以外に思い当たる原因はありますか?
現在、治療中の疾患はありますか?
「はい」の方

◆特に心臓・前立腺の病気がある方は、内服薬なども必ずご記入ください。
血圧が高いと言われたことはありますか?
コレステロールが高いと言われたことはありますか?
糖尿病、または糖尿病予備軍と言われたことはありますか?
中性脂肪が高いと言われたことはありますか?
尿酸値が高いと言われたことはありますか?
大動脈瘤があると言われたことはありますか?
運動時などに胸痛・強い息切れを感じたことはありますか?
疲労回復力が極端に衰えたと思うことはありますか?
薬や食べ物のアレルギーはありますか?
「はい」の方
以前にも、ED治療薬を使用したことがありますか?
今回ご希望のお薬はどれですか?

質問などありましたらどうぞ。

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