コレステロール問診票

ドクターからのアドバイスをお届けします。ベストチョイスの治療に取り組みましょう。専属のカウンセラーが担当者となり、ドクターからのアドバイスをお届けします。

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体重

今の体重  kg

1年前の体重  kg

ここ5年の最低体重  kg

ここ5年の最高体重  kg

20歳時の体重  kg

(女性の場合) 生理(月経)は順調ですか?
現在、コレステロールを下げる薬を内服していますか?
直近のコレステロール関連数値でわかるものを記載してください。

総コレステロール: r/dl

LDLコレステロール: r/dl

HDLコレステロール: r/dl

中性脂肪: r/dl

その他 :

過去の総コレステロール値の最大値を教えてください。

r/dl

肉と魚、どちらを好んで食べてきましたか?
心臓病を発症したことがありますか?
両親、祖父母で、心臓病を発症した人はいますか?
対人関係のストレスはありますか?
その他気になる点などありましたらご記入ください。

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