コレステロール問診票

あなたのコレステロール状態を教えてください。ベストチョイスの治療に取り組みましょう。専属のカウンセラーが担当者となり、ドクターからのアドバイスをお届けします。

※情報が不足している場合は、ご回答が困難な場合がありますので、質問事項は全てご入力下さい。

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体重

今の体重　 kg

1年前の体重　 kg

ここ5年の最低体重　 kg

ここ5年の最高体重　 kg

20歳時の体重　 kg
（女性の場合） 生理（月経）は順調ですか？
現在、コレステロールを下げる薬を内服していますか？
直近のコレステロール関連数値でわかるものを記載してください。

総コレステロール： ㎎／dl

LDLコレステロール： ㎎／dl

HDLコレステロール： ㎎／dl

中性脂肪： ㎎／dl

その他 ：
過去の総コレステロール値の最大値を教えてください。

㎎／dl
肉と魚、どちらを好んで食べてきましたか？
心臓病を発症したことがありますか？
両親、祖父母で、心臓病を発症した人はいますか？
対人関係のストレスはありますか？
その他気になる点などありましたらご記入ください。

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