風本真吾医師にダイエット無料相談

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目標体重は？ kg
目標達成までの希望期間
現在治療中の病気はありますか？
現在服用中の薬はありますか？
薬などでアレルギーがでたことがありますか？
糖尿病ですか？
二親等以内に糖尿病・高脂血症・高血圧者はいますか？
（女性）現在妊娠中ですか？
過去マジンドールを利用したことがありますか？
（利用経験のある方）時期、期間 いつごろ
期間
（女性）出産歴はありますか？
（女性・出産歴ある方）現在授乳中ですか？
（女性）生理周期は？ 日周期
通勤・通学で歩く時間（片道）
基本的な起床時間は？ 時頃
基本的な就寝時間は？ 時頃
平均睡眠時間は？ 時間
1回目の食事は何時頃ですか？（とる方のみ） 時頃
2回目の食事は何時頃ですか？（とる方のみ） 時頃
3回目の食事は何時頃ですか？（とる方のみ） 時頃
4回目の食事は何時頃ですか？（とる方のみ） 時頃
間食は多い方ですか？
水分はよく摂りますか？
便秘がちですか？
1日の排便の回数は？ 回／日
過去最大で何日の便秘をしましたか？ 日間
便秘薬を利用したことがありますか？
その他相談などある方はご記入ください。

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