マジンドール(サノレックス)オンライン処方判定

あなたに食欲抑制剤マジンドールが処方できるか判定します(判定無料です)。この問診表に記入して頂いた内容をもとに、医師があなたにマジンドールを処方可能か判定しますので、全項目を正確に記入してください。結果をメールにて返信いたします。
処方判定・回答例

問診票

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氏名カナ* セイ メイ
性別 *
生年月日 * 年(西暦) 日・
お電話番号 *
お電話可能な時間帯 * (10:00〜18:30の間で)
※クリニックからお電話が入ることがありますのでご了承ください。
郵便番号 *
住所 *
現在の身長・体重 cm kg
目標体重は? kg
目標達成までの希望期間
現在治療中の病気はありますか?
現在服用中の薬はありますか?
薬などでアレルギーがでたことがありますか?
糖尿病ですか?
二親等以内に糖尿病・高脂血症・高血圧者はいますか?
(女性)現在妊娠中ですか?
過去マジンドールを利用したことがありますか?
(利用経験のある方)時期、期間 いつごろ
期間
(女性)出産歴はありますか?
(女性・出産歴ある方)現在授乳中ですか?
(女性)生理周期は? 日周期
通勤・通学で歩く時間(片道)
基本的な起床時間は? 時頃
基本的な就寝時間は? 時頃
平均睡眠時間は? 時間
1回目の食事は何時頃ですか?(とる方のみ) 時頃
2回目の食事は何時頃ですか?(とる方のみ) 時頃
3回目の食事は何時頃ですか?(とる方のみ) 時頃
4回目の食事は何時頃ですか?(とる方のみ) 時頃
間食は多い方ですか?
水分はよく摂りますか?
便秘がちですか?
1日の排便の回数は? 回/日
過去最大で何日の便秘をしましたか? 日間
便秘薬を利用したことがありますか?
その他相談などある方はご記入ください。

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