岩屋たけし後援会ご入会のご案内

個人献金申込フォーム

振込みにて献金していただける場合
下記のお申込フォームに必要事項をご記入の上、お申込下さい。折返し、振込用紙を郵送させていただきます。
政治資金規正法により、政治家は匿名の寄附を受けられないことになっており、年間5万円以上の個人献金をされた方については「氏名、住所、職業、金額」を開示しなければなりません。匿名で頂戴したご寄附は国庫へ納入することとされています。ご面倒をおかけいたしますが、ご理解下さいますようお願い致します。

個人献金 1口 1,000円(何口でも可、年間150万円まで)

個人献金お申込みフォーム
お名前(必須)
ふりがな(必須) さま
性 別: 男性   女性
生年月日:
郵便番号:
都道府県(必須)
ご住所(必須)
マンション名等:
電話番号:
FAX番号:
メールアドレス(PC)(必須)
メールアドレス(携帯):
お勤め先・ご職業(必須)
献金額: 口 円(個人献金1口1,000円)
ご意見・ご要望:
 

※政治資金規正法により、年間50,000円を超えた額を納入されますと、住所・氏名・金額・年月日・職業が選挙管理委員会宛の収支報告に掲載、開示されます。