共同研究会　参加申し込み

共同研究会への参加を希望される方は、下記項目を入力して送信して下さい。

▼下記項目を全てご記入の上で「申込み」ボタンを押してください。
※半角カタカナはご使用にならないで下さい。

●下記の情報をご記入下さい。
参加
希望日： 		■2月21日（日）
4月18日（日）
参加希望日をチェックして下さい。
学校名：
郵便番号： （半角英数）
住　所：
電話番号： ／ FAX番号：(半角英数)
ふりがな： （全角でご記入下さい）
お名前：
郵便番号： （ご自宅の連絡先をご記入下さい）
ご住所：
住所２： 建物名など
電話番号： ／ FAX番号：(半角英数)
E-mail： (半角英数)
コメント： (ご質問など、何でもご記入下さい)
セミナー
報告： 		メールで希望する ／ 郵便で希望する ／ 不要
共同研究の内容を月に一度、メールで配信いたします。 ご希望の方は、ご希望の項目をチェックして下さい。

上記フォームでのお申し込みが上手くいかないときには、 このフォームをプリントアウトして、ＦＡＸか郵送で下記へお申込み下さい。 参加申込み後のキャンセルについても下記へご連絡下さい。

　生涯学習セルフ・カウンセリング学会　共同研究会係
　〒215-0003　神奈川県川崎市麻生区高石4-23-15
　TEL.044-966-0485（平日10時〜17時） FAX.044-954-3516（24時間）
　E-mail: info@self-c.net

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