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<オンライン登録フォーム 項目>

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■会員種別と参加費 [必須]
会員種別をお選び下さい。

正会員(早期割引特典 5/26まで) 6,500円
準会員 8,000円
特別準会員 8,000円
非会員A 8,500円
非会員B 4,000円
非会員C 3,000円

※会員種別
・正会員・準会員 : メンタルケア学術学会へ規定の年会費を納める者
・特別準会員 : 医療福祉情報実務能力協会附属校受講生で特別準会員の規定を満たす者
・非会員A : メンタルケア心理士®、准メンタルケア心理専門士、メンタルケア心理専門士®資格保有者
・非会員B : 一般(大会1日目のみ参加)
・非会員C : 大学・短大・専門学校の学生に限る(大会1日目のみ参加)

■会員番号 [正会員・準会員・特別準会員のみ必須]
正会員・準会員は会員番号、特別準会員は学籍番号をご記入下さい。

■資格番号 [非会員Aのみ必須]
資格番号をご記入下さい。

■学校名、学部、学科、学籍番号 [非会員Cのみ必須]
学校名、学部、学科、学籍番号をご記入下さい。

学校名:
学部:
学科:
学籍番号:
■ポスター発表 応募フォーム
※正会員の方のみご記入下さい。

「はい」もしくは「いいえ」にチェックを入れて下さい。

はい いいえ
■ポスター発表区分
<テーマ区分>
テーマ区分をお選び下さい。
実験 比較 発達 異常 認知 社会 人格 その他
<分野区分>
分野区分をお選び下さい。
臨床 教育 産業 スポーツ 学校 その他
■発表テーマと概要
400字以内でご記入下さい。

■活動発表 応募フォーム
※正会員の方のみご記入下さい。

「はい」もしくは「いいえ」にチェックを入れて下さい。

はい いいえ
■活動発表テーマと概要
400字以内でご記入下さい。

■8月20日(日) 分科会
<分科会1部>
以下の中からお選び下さい。 定員があるものは参加申込者(入金完了者)より先着順で受付いたします。
薬学分野 生理心理分野 心理アセスメント分野 発達心理分野 心理療法分野
<分科会2部>※薬学分野、生理心理学、心理アセスメントは分科会1部と同じ内容です
以下の中からお選び下さい。 定員があるものは参加申込者(入金完了者)より先着順で受付いたします。
薬学分野 生理心理分野 心理アセスメント分野 社会福祉分野 心理療法分野


【参加者情報入力】 ※全ての項目にご記入下さい。
■氏名 [必須]
■ふりがな [必須]
■住所 [必須]

住所 
番地・マンション名 
■電話番号 [必須]
■メールアドレス ※PC用のメールアドレスのみ記入 [必須]
■メールアドレス(確認用) [必須]
■年齢 [必須]
■職業 [必須]
■業務 [必須]
■連絡事項
■8月19日(土)  会員・資格登録者交流会 定員40名 ※事前申込のみ受け付けています。
交流会に参加する 参加費500円  参加しない

※参加申し込みをされる場合は参加費と共に交流会費用500円を合算し、お振込みください。当日のお支払いは承れません。

【個人情報の取扱について】
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