ネット入校申込みフォーム

ネットからのご入校申込みは、下記のフォームからお願いします。

※早期予約キャンペーン(学生限定)はこのフォームから申込できません。
　別ページのQRコードなどからお申込みください。
　(早期予約キャンペーンの申込だけで定額キャンペーンの申込も付いてきます)

名前 (必須)
ふりがな (必須)
住所
電話番号 (必須)
メールアドレス (必須)
生年月日 (必須)
(例：平成〇年〇月〇日　○○歳)
性別 男性 女性
職業 (必須) 学生 一般
希望の教習課程(必須) 普通自動車(MT) 普通自動車(AT)
大型自動二輪車(MT) 大型自動二輪車(AT)
普通自動二輪車(MT) 普通自動二輪車(AT)
小型自動二輪車(MT) 小型自動二輪車(AT)
準中型自動車 中型自動車
大型自動車 けん引自動車
普通二種(MT) 普通二種(AT)
希望のコース (必須) 通常コース
安心コース(普通車と普通自動二輪のみ)
定額料金キャンペーンコース
※「キャンペーンコース」をご希望の方は、ネット割引対象外となります。
※「優先コース」は直接当校までお電話でお訊ねください。
現在お持ちの免許 (必須)
複数回答可		 なし 原付 普通自動二輪 普通自動二輪(AT)
小型自動二輪 小型自動二輪(AT)
大型自動二輪 大型自動二輪(AT)
普通自動車 普通自動車 (AT)
準中型自動車 準中型5ｔ限定 準中型5ｔ(AT)限定
中型自動車 中型8ｔ限定 中型8ｔ限定(AT)
大型自動車
※ご注意ください：Ｈ１９年６月１日までに取得した普通免許は「中型８ｔ限定免許」持ち、
　Ｈ１９年６月２日〜Ｈ２９年３月１１日までに取得した普通免許は「準中型５ｔ限定免許」
　持ちとなります。
ご質問
希望の入校日 (必須)
(例：〇月〇日　〇曜日)
集合時間 (必須) 午前9時 (水曜・土曜)
午後1時 (水曜・土曜)

※毎週水曜・土曜の午前9時または午後1時。
　普通二種(タクシー・代行等)の入校は土曜の午後１時のみの受付です。
　普通二種のネット入校申込みは、希望入校日の前水曜日正午12時です。詳しくはHOME画面を参照。

必要事項をご記入いただき、「確認」ボタンを押してください。
※次の「確認画面」で画像認証がありますが、半角英数字で入力してください。