ネット入校申込みフォーム

ネットからのご入校申込みは、下記のフォームからお願いします。
10月から12月までの学生普通車入校の方は「学生予約割申込」の画面から入力ください。こちらの画面からのお申込みは学生予約割対象外となります。

名前 (必須)
ふりがな (必須)
住所
電話番号 (必須)
メールアドレス (必須)
生年月日 (必須)
(例：平成〇年〇月〇日　○○歳)
性別 男性 女性
職業 (必須) 学生 一般
希望の教習課程(必須) 普通自動車(MT) 普通自動車(AT)
大型自動二輪車(MT) 大型自動二輪車(AT)
普通自動二輪車(MT) 普通自動二輪車(AT)
小型自動二輪車(MT) 小型自動二輪車(AT)
準中型自動車 中型自動車
大型自動車 けん引自動車
・普通二種(MT)入校停止中　 ・普通二種(AT)入校停止中
希望のコース (必須) 通常コース
安心コース(普通車と普通自動二輪のみ)
定額料金キャンペーンコース
※「キャンペーンコース」をご希望の方は、ネット割引対象外となります。
※「優先コース」は直接当校までお電話でお訊ねください。
現在お持ちの免許 (必須)
複数回答可		 なし 原付 普通自動二輪 普通自動二輪(AT)
小型自動二輪 小型自動二輪(AT)
大型自動二輪 大型自動二輪(AT)
普通自動車 普通自動車 (AT)
準中型自動車 準中型5ｔ限定 準中型5ｔ(AT)限定
中型自動車 中型8ｔ限定 中型8ｔ(AT)限定
大型自動車
※ご注意ください：Ｈ19年6月1日までに取得した普通免許は「中型8ｔ限定免許」持ち、
　Ｈ19年6月2日〜Ｈ29年3月11日までに取得した普通免許は「準中型5ｔ限定免許」
　持ちとなります。
ご質問
希望の入校日 (必須)
(例：〇月〇日　〇曜日)

※入校日は毎週水曜・土曜。
　希望入校日の前営業日正午までにお申し込みいただいた方が適用となります。
集合時間 (必須) 午前9時 (水曜・土曜)
午後1時 (水曜・土曜)

必要事項をご記入いただき、「確認」ボタンを押してください。
※次の「確認画面」で画像認証がありますが、半角英数字で入力してください。